黄燕平医生的科普号

众所周知，饮食对男性健康有很大的影响作用，不健康的饮食诱发的高血压、肥胖、脂肪肝以及一系列的糖脂代谢问题，可导致勃起功能障碍（ED）。那么，是否有一些健康的食物可以预防ED 的发生呢？根据国际上一些著名研究显示，地中海饮食和富含黄酮类食物的摄入有利于降低男性勃起功能障碍及心血管事件的发生概率。地中海饮食结构将新鲜的蔬菜、水果、鱼类和全谷物混合，辅助适量的橄榄油，这是经典的地中海饮食。这种饮食长期被认为具有重要的营养学价值，也是非常健康的饮食习惯，它可以帮助人们增长寿命、降低患癌症的风险、减少患心脏疾病的可能性。现在，研究人员发现，ED患者如果坚持地中海饮食，对勃起功能障碍的症状有缓解作用，同时也有利于保护心脏和血管，增强他们的幸福感。因此，多吃新鲜水果蔬菜、粗粮谷物、鲜美鱼肉、沙拉坚果、橄榄油，配上每周一次家禽红肉，比如牛肉和羊肉（非烧烤类），并且保持规律的锻炼，这样的健康习惯便可能让男人在阴茎勃起方面更有信心。富黄酮类食物美国东安格利亚大学的Cassidy教授通过研究发现，常食用浆果和柑橘类水果的一组人群中性功能障碍的概率更低。在后期的研究中他们还发现，这些水果中，花青素、黄烷酮类以及黄酮含量比例较高，而花青素更常见于那些蓝紫色、红色的水果，比如各种莓类浆果。这类水果包括草莓、蓝莓、黑莓、葡萄、苹果、樱桃和各种柑橘类。深入的研究发现水果中的黄酮类物质具有抗氧化作用与抗炎作用，这或许可以解释它们为何可以降低男性患ED的概率。日常生活中需要食物营养的均衡才能保持健康的身体状况，常吃各种水果都可以对人体的心血管系统以及性功能有好处，但是刻意超量食用某些食物也是没有必要甚至是不利的。地中海饮食结构和富含黄酮类的水果可能在预防ED和心脑血管疾病方面有更强的效果，饮食结构中适当调整它们的比例是值得提倡的。

如果时至今日，你还对西地那非或他达拉非等5型磷酸二酯酶抑制剂之类的药物耿耿于怀，认为它们有成瘾性和依赖性，那你一定是对这些药物有太多的误解！什么是成瘾性药物？成瘾性药物的特点是连续使用后会产生严重的躯体性依赖性和心理依赖性，停药会导致生理功能紊乱，出现戒断症状。常见的成瘾性药物主要分为三类，即兴奋剂、镇静剂或催眠剂及致幻剂，临床上最常用的是麻醉、镇痛、抗焦虑、抗抑郁等类型的处方药，需要在医生严格指导下才能使用。成瘾性药物通常作用于中枢神经系统，通过影响神经递质平衡来达到兴奋和抑制作用，这些神经递质包括乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、α-氨基丁酸、谷氨酸及内啡肽等。这些相关的药物归纳起来有以下几种：吗啡类：如吗啡、阿片、可待因、哌替啶(度冷丁)、双氢埃托啡等；镇静催眠药类：如地西泮(安定)、水合氯醛、苯巴比妥(鲁米那)等；可卡因类：如古柯叶、可卡膏、提纯可卡因等；大麻类：如大麻素、大麻酚、合成大麻等；中枢兴奋药：如去氧麻黄碱等；致幻药：如“冰毒”(甲基苯丙胶)等。西地那非或他达拉非是否属于成瘾性药物呢？西地那非或他达拉非属于5型磷酸二酯酶抑制剂，其作用原理是抑制5型磷酸二酯酶，减少鸟苷酸环化酶降解，增加舒张因子一氧化氮的释放，从而达到扩张血管平滑肌、增加阴茎血流作用。因此，西地那非或他达拉非均属于扩张血管类的药物，并不作用于神经系统，从药理机制上来说不属于成瘾性药物。此外，服用这两种药后，如果没有性刺激，阴茎不会有自发的勃起反应，因此其不像其他成瘾性药物，服用后有自发的兴奋性和欣快感。再者，停止服用这两种药后，躯体本身并不会造成生理功能紊乱的戒断现象，最差的情况也只是勃起功能比服药时差或者与服药前类似。因此，无论从药物作用机制还是药物反应来看，它们都不属于成瘾性药物。如果它们不属于成瘾性药物，那为什么需要长期服用呢？长期服用西地那非或他达拉非主要是针对慢性病因诱发的勃起功能障碍，其主要作用是持续改善血管舒张功能，对抗慢性病因导致的阴茎海绵体血管损害，有利于血管功能的恢复。从治疗原理上来看，长期服用西地那非或他达拉非与长期服用抗高血压药物类似，不会对身体造成严重损害，也不会出现躯体成瘾性问题。为什么很多人停药后勃起功能就不行了呢？是不是有心理的依赖性？事实上这种情况和西地那非或他达拉非药物本身没有关系。服用西地那非或他达拉非后勃起功能获得改善，性生活满意度得到提升，说明药物能够发挥有效作用，治疗效果明显。停药后勃起功能不行，让患者想再次服用药物，这不是心理依赖的问题，而是患者勃起功能障碍症状及其病因的问题。如果病因没有获得纠正或者解除，患者在不能获得有效勃起并维持性生活的情况下，自然会想着再次用有效的药物来改善勃起功能。因此，长期服用西地那非或他达拉非主要针对慢性病因导致的勃起功能障碍，药物治疗本身不会产生成瘾性问题。

夫妻性生活时无法射精，称之为不射精症。这类患者可以保持正常的性欲和勃起功能，但由于不能射精而造成性交时间过度延长，以至难以到达性高潮，甚至没有性高潮。不射精症要和逆行射精区分，逆行射精最主要的特点是患者有性高潮的感觉，但精液逆行进入膀胱，尿道口没有精液射出或只有少量的液体分泌。上海交通大学医学院附属仁济医院男科黄燕平一、不射精症分类：不射精症一般可分为原发性不射精症、继发性不射精症和条件性不射精症。从病因上来说，不射精症又可分为功能性和器质性。①原发性不射精：指在清醒状态下从未有过射精，常见于先天性性腺发育异常、性知识严重缺乏、心理精神疾病等；②继发性不射精：曾有在阴道内正常射精经历，后期因其他因素影响而不射精者，常见于糖尿病、脊髓神经损伤、盆腔手术后等；③条件性不射精：在某些特定条件下可射精，正常经阴道性交不能射精，常见于长期不恰当的手淫方式、特殊的性癖好以及性心理异常。二、不射精症的治疗：不射精症的治疗较为困难，不同病因的处理方式和治疗效果差异性也较大。对功能性病因，应该首先进行心理干预和行为矫正，比如性心理治疗和自身不当手淫刺激方式的纠正。对器质性病因，应先针对原发病因的处理，比如控制血糖平稳，改善性激素水平等。口服药物治疗通常不推荐作为首选治疗方案，其疗效目前国际上尚存在争议。目前常用的药物治疗包括：①麻黄素：作用于和受体，兴奋中枢神经系统并促使肌肉张力增加，有助于促进射精功能；②丁螺环酮：具有激动5-HT1A受体作用，与5-TH受体高度结合，可增加蓝斑区去甲肾上腺素细胞放电。对D2受体有中度亲和力，可能通过D2受体间接影响其他神经递质在中枢神经系统的传递。这些作用特点使其具有促进射精作用；③新斯的明及左旋多巴：可能通过刺激下丘脑前叶多巴胺系统而激活射精相关；④中医治疗：对功能性不射精症者有一定疗效。

多数患者认为，勃起功能障碍就是阴茎完全不能勃起，没有任何勃起反应，只要没有到这种程度就不属于勃起功能障碍。其实不然，阴茎勃起功能障碍的表现往往不会开始就出现勃起困难和无反应的现象，有些早期的勃起功能障碍需要更加重视，才能避免更严重问题的出现。那么，如何来判断自己是否存在勃起功能障碍呢？究竟哪些症状是需要我们到医院进行勃起功能筛查呢？ 一、阴茎勃起硬度差 这种情况是指男性在性交过程中，从性刺激勃起、插入阴道直至维持至射精都能正常进行，但是整个过程中阴茎的硬度不够，即使集中精神并加强刺激也始终达不到满意的性体验。这是勃起功能障碍中症状最轻的一种，也是最容易被患者忽视的问题。当患者出现阴茎勃起硬度持续下降时，应该进行早期的检查，以便早发现和早治疗。二、性交中途阴茎疲软 性交过程中，需要接受强烈的性刺激或性刺激的时间明显延长，阴茎勃起反应缓慢，即使是能达到插入的硬度，但仍然在射精高潮之前出现阴茎疲软，导致性生活无法继续。患者经常反应的情况是刺激勃起后，戴上避孕套即疲软，或者在阴道抽插过程中，换个体位阴茎疲软无法继续。有的甚至为了维持勃起，进行强烈的二次性刺激，但即使能坚持到射精，也是草草结束，性快感缺失，满意度下降。三、性生活时勃起困难 性生活过程中，无论自己进行多强烈的刺激或接受异性的性刺激，阴茎都没有勃起反应。这种情况往往伴随着阴茎插入困难，对异性的兴趣逐渐减退，性生活频率直线下降，有时甚至主动规避性生活。当出现这些症状时，往往提示勃起功能障碍的问题比较严重，需要及时到医院确诊，尽可能检查相关的病因，以免耽误治疗，甚至导致慢性疾病的加重。四、晨勃或手淫勃起变差 对无性生活或无规律性生活的人群，晨勃和手淫勃起或许是判断自己勃起能力最适合的方法。出现持续性晨勃消失或手淫勃起状态较之前显著下降时，应该考虑到存在勃起能力下降的可能。然而，这些判断存在较大的误差，比如晨勃观察不到，有可能在睡眠时勃起很充分，这就不能说明一定有勃起功能障碍。再比如，手淫勃起变差，这与手淫的刺激状态和环境因素有关，不同的刺激程度和环境，对勃起的反应判断会完全不同。因此，如果出现晨勃消失和手淫勃起变差，而自身又非常担忧勃起功能障碍问题，不妨到医院进行客观检查，以便去伪存真。 以上描述的这些症状希望能帮助男性朋友更好地判断自己是否患上勃起功能障碍。当然，自我判断只是能够提供一个预警信号，具体的诊断和治疗还是要到医院做检查，才能准确获得客观结果和及时的应对措施，解除自身的忧虑。

男性早泄目前病因并不十分清楚，一般认为与大脑中枢神经控制射精能力下降、阴茎头神经敏感、植物神经功能紊乱有关，同时还与精神心理因素、勃起功能障碍、慢性前列腺炎、甲亢等疾病因素有关。早泄的治疗上通常是以五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs类）为基础，有时加用局部麻醉剂或中成药，控制可能的影响因素。然而，并不是所有早泄患者都能从经典的治疗方案中获得理想疗效，究竟哪些因素影响了他们的疗效和主观满意度呢？为什么有些人的治疗效果总是不理想呢？1、性生活不规律或缺乏性生活众所周知，新婚男性或初次尝试性交的男性，第一次射精时间一般都很快，这是由于刺激阈值较低或精神环境刺激强度过高导致。性生活不规律者也同样存在类似的问题，长时间不过性生活，性刺激的阈值会降低，这种情况下要控制好射精就非常困难。性交频率过低的早泄患者，即便服用了有效的药物，也同样达不到很好的效果。也就是说，服药虽然能够抑制中枢神经的射精反射，但如果不进行有效的射精训练，则很难形成有效的射精控制能力，延长射精时间更是难上加难。总的一句话，早泄的治疗如果“光吃不练”，治疗效果就会大打折扣。2、原发性早泄原发性早泄是指从第一次性生活开始就一直出现射精过快的现象。原发性早泄的病因可能与遗传体质或先天性因素有关，其治疗效果本身就很有限。很多人错误地认为，早泄通过服用一段时间药物后就彻底根治了，再也不会出现射精快的问题。这种想法在原发性早泄上是很难实现的。早泄的治疗只是能够通过药物的辅助，再配合后期的规律射精训练，才能达到或维持较为理想的射精时间和控制能力。3、治疗时间不足或用药不规律早泄的治疗需要服用一定周期的药物后，才能有较满意的效果。以达泊西汀为例，一般建议在规律性生活的情况下，于性交前2-3小时口服30mg，建议每周服用2次（即保持2次/周的性交频率），连续服用8-10周的时间。有些患者服用达泊西汀1-2次，感觉效果不佳即认为药物无作用，便放弃继续药物治疗。这种做法很不合理，直接影响早泄的治疗效果和信心。如果性生活不稳定的患者，也可以选择SSRIs类，也就是传统的抗抑郁类药物。这些药物建议每天服用，如左洛复50mg每天一次，或赛乐特20mg每天一次，一般至少服用半个月才能起到稳定效果，而治疗周期也一般以连续3个月为限。因此，早泄的药物治疗最好是在专科医生的指导下进行规范用药，如果患者只是短期服用或偶尔服用几次SSRIs类药物，一般很难达到理想效果。4、射精控制训练不佳早泄的治疗除了常规的药物，有效的射精控制训练也是必不可少的。有些患者过于依赖药物的作用效果，却忽略了射精控制训练的重要性，往往导致治疗效果不佳的结局。事实上即便服用药物，如果不去刻意控制射精，那么也可以很快就射精。射精控制训练是一个长期的过程，不管有没有联合药物治疗，都必须坚持。如果规律药物治疗一个周期后，停药后仍然保持规律射精控制训练，多数人的治疗效果仍能得到有效维持。如果脱离药物后不继续坚持射精控制训练，则射精过快的现象会再次出现。5、精神心理因素影响偶尔的射精控制力差、射精过快，是一种常见现象。有的患者即使用药治疗获得了满意的射精控制力和射精时间，也可能会出现偶尔射精快的现象。如果对单次射精过快的现象耿耿于怀，忧心忡忡，势必影响到整体的治疗效果。夫妻关系不和谐、紧张和焦虑情绪是影响早泄的重要因素，同时也是治疗早泄的一大障碍。因此，同样的治疗方案，在情绪不稳定或者存在精神心理因素的早泄患者中，效果仍达不到预期。6、存在疾病影响因素早泄受其他疾病因素的影响，比如勃起功能障碍、甲状腺功能亢进、慢性前列腺炎等。对伴有勃起功能障碍的早泄患者，性生活时需要更强和更长时间的性刺激，才能达到有效的勃起硬度以便插入性交，而经过高强度、长时间的刺激后，留给性交的时间就会变得相对较短。甲状腺功能亢进的患者，体内代谢加快，对精神和中枢神经的刺激更强，也会导致射精过快的现象。慢性前列腺炎患者如果频繁出现尿频、尿急、尿痛以及会阴部疼痛不适症状，也会对射精时间造成一定的影响。如果早泄患者同时伴随以上疾病状态时，也会影响的治疗效果，这种情况则建议患者先治疗其他疾病，排除疾病影响因素后，在考虑常规的早泄药物和行为治疗。

勃起功能障碍（ED）是男性最常见的疾病之一，身体疲劳、心理压力、感情问题、营养状况、失眠或缺乏锻炼等因素均可引起阴茎海绵体血流状态改变，出现勃起问题。如果持续数月的阴茎勃起不佳或渐进性地出现勃起困难，

射出的精液中没有精子，简称为无精子症。相对其他男性不育来说，无精子症是最为棘手的一种，给患者带来痛苦也是最大的。在临床上，连续3次的精液检查找不到任何精子，才能诊断为无精子症，占男性不育症患者的15%～20%。无精子症的病因繁多，但大体上可分成两大类：一是睾丸本身生精功能障碍，称为非梗阻性无精。二是精道的阻塞，但睾丸生精功能正常，精子无法排出体外，称为梗阻性无精。因此在治疗选择上，病因的检查和分类是极为重要的。关于无精子症的病因检查，这里不作赘述，下面着重介绍几种可能通过手术获得精子的无精子症类型：1、输精管附睾移行部梗阻－－→输精管-附睾显微吻合术常见病因：任何因素导致的附睾输精管移行处的梗阻，如附睾炎、输精管炎等。手术方式：将通畅的输精管与有精子的附睾管在显微镜下精细吻合，使附睾管内精子能够顺利进入输进管道，达到自然排精的目的。手术条件：附睾体尾部梗阻，远端输精管道通畅，附睾内有精子。成功条件：输精管管腔大，附睾管饱满，含精子的附睾液流量大。2、输精管管腔梗阻－－→输精管-输精管显微吻合术常见病因：任何因素导致的输精管离断或阻塞，如输精管结扎术后，疝气手术后。手术方式：将离断的两端输精管在显微镜下精细吻合，恢复输精管道的完整性和通畅性，达到自然排精的目的。手术条件：近端输精管内可见精子，远端输精管通畅。成功条件：输精管离断时间短，近端输精管内有含精子的附睾液。3、射精管口梗阻－－→经尿道射精管口切开术常见病因：任何因素导致的射精管梗阻，如果射精管囊肿、精囊管炎或结石。手术方式：将因各种原因导致射精管口梗阻解除，恢复精道的自然通畅。手术条件：近端精道通畅，无逆行射精。成功条件：射精管梗阻时间短，无其他并发梗阻，局部病变程度轻。 4、非梗阻性无精或睾丸源性无精－－→睾丸切开显微取精常见病因：任何因素导致的睾丸生精小管或生精细胞损害，如隐睾、腮腺炎性睾丸萎缩、先天性睾丸发育不全、克氏综合症等。手术方式：将睾丸切开在显微镜下精细寻找可能有生精功能的精曲小管，取出精曲小管在显微镜下观察是否有精子存在，发现精子可直接冻存，以备夫妻试管婴儿使用，达到自体精子生育的目的。手术条件：任何睾丸性无精子症均可尝试，建议睾丸体积≥3ml。成功条件：血清FSH、抑制素B、AMH指标水平正常范围，染色体、Y染色体AZF区无缺失异常，睾丸体积、血供及弹性正常。5、部分梗阻性无精或非梗阻性无精症－－→附睾及睾丸穿刺或切开活检手术方式：直接穿刺或切开睾丸、附睾，取得组织在显微镜下寻找并获取精子，以供女方行试管婴儿，达到生育目的。手术条件：睾丸内梗阻或精囊、输精管及附睾缺如，以及其他未能通过手术方式解决自然复通排精的问题。

精索静脉曲张是由于包绕精索的精索静脉和蔓状静脉丛的扩张而引起的血管性病变，是男性特有的疾病，多见于青壮年，以左侧最为常见。成年男性人群发病率约15%，男性不育症患者发病率30%-40%，精液异常的男性患病率为25.4%。精索精脉曲张通常无症状，多数在体格检查时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，亦或是因为不育就诊时发现。有些患者可伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。此外，多数患者可同时合并有下肢静脉曲张、痔疮等疾病。精索静脉曲张虽然是导致男性不育的一个重要原因，但并非所有的精索静脉曲张患者都会出现不育。因此临床上经常会遇到医生或患者犹豫不决的场面，面临手术治疗还是保守观察的两难抉择。针对精索静脉曲张，究竟该如何来选择治疗方案呢？总体而言，精索静脉曲张的治疗可分为尽早手术、观察后手术以及保守观察三种方案。一、尽早手术：手术指征明显，需及时手术治疗改善或预防病情加重（符合以下任何一项）1、存在男性不育：婚后规律性生活未避孕未育一年以上，女方生育力未发现异常；2、虽然暂时无生育需求，但检查发现精液质量存在显著异常；3、精索静脉曲张伴发严重的症状，如睾丸坠胀以及疼痛，明显影响生活质量；4、出现临床II°及以上的曲张：阴囊皮肤表面可肉眼观察到迂曲的静脉团块或在阴囊内可触及明显粗大的静脉团，或者超声检查显示精索静脉内径≥2.8mm，反流时间≥4s；5、患侧睾丸明显萎缩（患侧比另一侧体积小15%以上），或双侧睾丸萎缩及非其他因素导致的血清睾酮显著降低。二、观察后手术：开始手术指征不明显，一段时间后病情加重需手术（符合以下任何一项）1、精液质量降低，经过药物治疗3-6个月以上仍未改善，或者药物治疗后仍未生育者；2、患侧睾丸体积逐渐萎缩，或患侧与健侧睾丸体积差异逐渐增加；3、症状逐渐加重，复查超声提示I°转变成II°及以上，血清睾酮水平进行性下降。三、保守观察：手术指征不明显，只需要观察或药物治疗（符合两项及以上）1、已生育且无再生育要求；2、通过药物治疗后，精液质量明显改善或已受孕；3、双侧睾丸无萎缩或者两侧体积无明显差异；4、无明显症状，血清睾酮水平在正常范围内。精索静脉曲张有针对性的治疗方式还是以手术为主，目前主要的手术方式有经腹股沟或腹膜后开放性手术、腹腔镜下精索静脉结扎术及显微镜下精索静脉结扎术。但无论何种手术方式，都可能存在动脉损伤性睾丸萎缩、阴囊水肿、曲张复发等并发症。显微镜下精索静脉结扎术能更彻底地结扎静脉，精细保留动脉及淋巴管，具有恢复快、并发症少及复发率低、术后精液质量改善较佳等优点。与传统手术比较有明显的优势，显微镜下精索静脉结扎术已成为精索静脉曲张手术的金标准。精索静脉曲张的保守治疗并非针对曲张本身，一般缺乏特效性。这些保守方案主要是针对曲张引起的症状或后果进行处理，比如阴囊托带或阴囊降温贴改善曲张引起的疼痛或坠胀感，口服药物改善精液质量。总之，任何疾病的治疗原则都是尽量减少对身体的损害，使身体的获益最大化。在面临精索静脉曲张问题时，遵循治疗原则和各种方案的适应症，手术治疗还是保守观察的问题都将迎刃而解。

勃起功能障碍（ED）是影响男性身心健康及家庭和谐的负面因素，如何选择合理和有效的治疗方案是解决勃起问题的关键。然而，受一些客观条件或个人观念的限制，多数ED患者并没有接受规范的治疗和病因诊断。于是，很多人认为勃起功能障碍只是精神心理压力造成，结果延误治疗导致病情加重；也有些人认为ED只是“肾虚”的问题，结果仅靠中药调理而效果欠佳；还有些人认为买几粒“伟哥”就可以解决问题，而结果是服药期间有效而停药又恢复原状。那么，勃起功能障碍到底能不能根治？治疗周期是多长？治疗后会不会复发？是不是一直要用药物维持？要回答这些问题，首先要明ED的病因是什么。阴茎的正常勃起需要精神心理、神经系统、血管系统以及代谢内分泌系统的共同作用才能完成，任何一个方面出问题都会导致勃起功能障碍的发生。因此，出现勃起功能问题，首先要进行相关病因的检查，区分是器质性病因还是心理性因素，或者是否存在两者混合的因素，这样才能针对病因进行治疗。从目前临床资料分析看，目前大部分ED患者都存在器质性病因，很少ED患者由单纯心理性因素引起。在ED病因检测方面，心理因素需要通过心理评测工具来辨别，而器质性病因则需要常规筛查糖脂代谢及内分泌指标、阴茎勃起硬度监测、阴茎勃起血管及神经功能等。只有通过病因检查，才能明确ED的严重程度，以便选择合理的治疗方案，让治疗效果达到最佳。ED的治疗一般首选药物治疗，目前PDE5抑制剂的治疗效果可达80%以上。在药物方案上，需要根据具体的病因才能做出合理的选择。例如存在器质性病因的ED患者，一般需要较长时间和规律地服用PDE5抑制剂才能达到满意的治疗效果，而根据病因的严重程度，用药剂量、频次以及疗程都要相对加强。如果是单纯心理性因素引起，通过生活方式调整、短期按需或规律用药也可以获得最佳治疗效果，甚至可以达到治愈的目的。此外，明确的病因对ED的治疗转归有明显的提示作用。例如，高血脂或脂肪肝诱发的勃起功能障碍，在规律PDE5治疗3个月后勃起功能可能有明显的改善，但如果血脂和脂肪肝不能得到有效控制，勃起功能障碍可能在停药后1个月甚至更短的时间内卷土重来。如果是糖尿病引起的勃起功能障碍，可能需要终身服用PDE5抑制剂，而且如果血糖控制不佳，对药物治疗的反应会逐渐降低。总之，勃起功能障碍患者如果病因不清楚，就无法选择合理的治疗方案以达到满意的治疗效果，这不仅耽误治疗或加大复发的机会，而且潜在的病因的继续损伤，会造成更严重的勃起功能障碍。